目前，社会人员流动正在加剧，但跨省就医在即时结算上却屡屡碰壁，此类医保患者大都只有两种选择，要么回原籍看病报销，要么在异地看病，但需自行承担费用。这一医改困境已经蹉跎多年，而今有望在信息化手段的助力下得到全面解决。日前，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定今年深化医药卫生体制改革重点工作。会议强调要推进全民医保体系建设，建立医疗信息化系统，推动异地就医即时结算。如今我国医保信息联网正加快进行，异地结算也有了不少试点，但是从全国统筹的高度看，依然步履艰难。究竟难在哪里？除了信息化手段，政策层面该如何发力？

从区域统筹到异地结算

医保异地结算的前提是医保统筹，包括此次部署的今年深化医改重点工作，推进异地就医及时结算，其实也是要在已经实现医保统筹的地区开展试点。因此，回顾医保异地结算的前世今生，需要从我国设立医保制度开始了解。

1998年，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开启了全国建立城镇职工基本医疗保险的序幕。2000年，国务院做出了同步推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革的部署。医保肩负起对医疗机构费用结算、监督审核等多项职能。在同年启动的“金保工程”带动下，劳动和社会保障部信息中心开发了社保核心平台，力图以统一软件促进社保信息化统一建设。此时，异地就医问题开始引起各界的关注。不过，由于各省区市医保报销比例、报销项目都有差别，加之各省区市使用的医保软件也不一样，最终导致跨省结算在技术上和政策上都有困难。全国上下，许多医保统筹地区开始了向核心平台进行迁移的漫漫长路。

2007年，原劳动和社会保障部社保中心将异地就医管理问题列入重点研究课题。随后，江苏、福建等省纷纷开始尝试省内异地就医结算，也就是医保就医结算在市级之间互联互通，甚至有部分流动人口较密集的省份先行尝试与其他省份进行互联，比如两个统筹地区签订协议，按照协议办法进行跨省结算，比如海南、上海等省份。2008年我国政府开始深入推进医药卫生体制改革，2009年开始实施新的医改方案，将完善公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系等医药卫生四大体系，建立并形成四位一体、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

据国务院医改办主任孙志刚介绍，截至2013年8月，86%的职工和83%的城镇居民医保实现了市级统筹，4个直辖市和海南、西藏2省（区）实现了省级统筹，新农合主要以县级统筹为主。三项基本医保制度都已经基本实现了统筹区域范围内的就医即时结算。其中，新农合90%的县（市、区），以及职工和城镇居民医保在8个省（市）已经实现了省域内的异地就医即时结算。在跨省异地就医结算方面，各地正在通过多种方式开展探索。新农合积极建设国家级信息平台，目前已联通北京、内蒙古、吉林等9个省级平台和29所大型医疗机构，为跨省即时结算奠定基础。职工和城镇居民医保在长三角、珠三角等地区通过区域联网、点对点联网结算等不同形式，方便群众及时报销医药费用。据不完全统计，目前广东、安徽、陕西、辽宁、浙江、吉林、河北、贵州、山西等十多个省份均已基本实现了市级之间的即时结算。

联网才能让异地结算不再“纸上谈兵”

“信息化手段的保障可谓抓住了推进异地就医即时结算的一大要害。正是因为长期无法实现异地信息共享、联网，异地就医即时结算也只能停留于纸上，难以落地。”国务院城镇居民基本医疗保险试点工作评估专家、国务院发展研究中心产业经济研究部研究员魏际刚表示，从民众就医需求以及公共医药服务均衡的角度看，尽快推动异地就医即时结算是必要的。在当前信息技术应用广泛并渗透社会各领域的时代背景下，利用信息化手段实现医保支付和医院信息的联网共享是完全可以做到的，这也将为解决医疗卫生系统的部门分割和地方分割提供保障。他指出，通过联网实现参保对象信息的共享，并对医保资金的使用和结算情况进行深度挖掘与分析，在提升医保支付效率的同时，更有助于医保资金获取和科学使用的可持续。

医保异地即时结算从表面上看，需要的是医保信息的联网，但是从更深层次看，更需要医保信息系统的协同互通。孙志刚指出，异地就医结算推进的难点，除了医保政策和待遇不统一，提高基金统筹层次存在障碍之外，信息化建设不统一也是重要因素。他介绍说，目前基本医保信息系统还没有建立起统一的标准、编码、参保（合）病人的信息档案和消费记录等，不利于推进跨区域的信息联通工作。同时，各地区信息化发展不平衡，尤其是省级和国家级医保结算平台建设滞后。北京大学公共卫生学院教授陈育德表示，信息化建设在医疗系统内部已呼吁多年，且已在具体操作中有所实现，但时至今日，仍然难改所谓“烟囱林立”，即每个医院都有各自的信息化系统。陈育德认为，医保系统要在全国联网，然后再和医院共享，而如何联网和操作，解决不同医院系统间的协调问题，则需要信息化手段等技术上的辅助。

其实在此次国务院常务会议部署医保异地即时结算工作之前，今年1月，国家发改委、中央编办、工信部、财政部等12部门联合发布的《关于加快实施信息惠民工程有关工作的通知》中，已经明确将在全国范围实现公民的合规异地就医费用医保持卡即时结算、推进养老服务机构信息化建设等，建设跨地区医保费用中央和省级结算信息平台，制定跨地区医保联网结算标准规范，在全国范围实现公民的合规异地就医费用医保持卡即时结算。其中，先期将在15个省份100个地市开展跨省医保即时结算试点，目标是服务城乡居民超3亿人，跨地区医保即时结算模式和协作机制逐步建立，跨地区一体化服务初见成效。

不能靠信息化解决所有问题

异地就医即时结算到底难在哪里？简言之，主要难在医保结算系统地区分割严重，缺乏跨地区与跨省份的统一联网、信息互通的结算平台，使得流动人口异地就医后很难就地报销医保费用。对症下药，要解决异地就医报销难，就要建立跨地区与跨省份的统一联网、信息互通的医保结算平台，使异地就医的患者能够就地提交费用审核，将医保政策范围内的医药费即时报销。然而，在信息化时代背景下，单纯依靠技术手段推动医保异地即时结算仍然是远远不够的。专家指出，解决异地就医结算问题需要从制度政策、经办服务、信息系统、技术标准等多方面采取综合措施加以解决，包括政策、管理、资金、人员等一系列制度设计层面的推进必须跟进，否则将让通过技术手段获取的成果难以为继。必须通过制度改革，尽快实现医保制度的衔接。

我国基本医疗保险资金普遍实行市级或县级统筹，致使医疗保险统筹层次较低，各统筹地政策不统一、医疗待遇标准不一致等也是医疗保险实现异地联动的无形障碍，这些都还有赖于制度设计层面的继续推进，方能进一步推进异地就医即时结算的普及。医疗保险资金背后承载的区域间、部门间利益分割难获均衡，致使推行异地就医即时结算阻力不断。因此，从制度上推进改革，需要中央进行调控，设置异地就医结算的最低服务标准，平衡区域间、部门间的利益。

成功的经验也不是没有，例如在全国第一个实现全省医疗保险联网的福建，其下辖9个地级以上城市在全省异地医保系统建设之前，在医保政策、业务规范等方面存在不小的差异。为保证异地业务的顺利和正常开展，福建省把统一相关政策和业务流程摆在了关键位置，开创性地做了大量的工作，制定了异地就医过程中关于就医标准和经费结算等业务的处理方法与业务流程，同时启用新的药品及诊疗项目编码，推行了新网络、新编码、新结构、新信息分析决策支持系统等“四新”举措。

“跨省的联网结算操作起来非常复杂，省市之间的医保系统只能对省一级，不可能直接和各市、县对接，实现省内异地就医联网结算就成了跨省市就医直接结算的前提，但这些技术问题都不是阻碍跨省就医即时结算的主要原因。”国务院医改专家咨询委员会委员、北大中国经济研究中心教授李玲表示，异地就医大都是相对欠发达地区人群向发达地区集中，跨省即时结算一旦实现，势必会造成患者涌向北京、上海等大城市的大医院。

医保异地就医报销首先是一种信息消费，推动医疗资源均衡分布、完善分级诊疗等是其次的问题。去年国务院发布的《促进信息消费扩大内需的若干意见》提出，“推进社会保障一卡通，建设医保费用中央和省级结算平台”，也是从促进信息消费的角度，要求实现医保费用跨省即时结算。专家指出，这需要从中央和省级层面统筹，加快建设统一联网的医保结算信息平台，为患者异地就医报销医保费用，提供便捷高效的公共信息服务和金融结算服务。